淺談超聲經(jīng)顱多普勒的檢測技術(shù)與臨床意義

作者：張   兵

自1988年我國引進(jìn)第一臺經(jīng)顱多普勒以來，TCD在國內(nèi)臨床上得到廣泛的應(yīng)用，九十年代國內(nèi)開始出現(xiàn)經(jīng)顱多普勒生產(chǎn)廠家，自主研發(fā)生產(chǎn)經(jīng)顱多普勒產(chǎn)品（南京科進(jìn)于96年開始生產(chǎn)TCD儀）。隨著TCD應(yīng)用領(lǐng)域的不斷拓寬，儀器功能的不斷完善，它的臨床應(yīng)用和科研價值得到越來越多的肯定和重視。至今，經(jīng)顱多普勒檢測技術(shù)在我國大中小型醫(yī)院得到了迅速的普及，已成為目前腦血管病的重要手段。但是，筆者走訪了近兩百家醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)大約有三分之一的醫(yī)院，特別是中小型醫(yī)院的經(jīng)顱多普勒處境非常尷尬─部分臨床醫(yī)生認(rèn)為經(jīng)顱多普勒臨床沒有什么特別的意義！

為什么會出現(xiàn)如此的局面呢？筆者在走訪多家醫(yī)院后，就發(fā)現(xiàn)的一些問題，在此做了一些分析：

首先，部分醫(yī)院的經(jīng)顱多普勒臨床報告為：“血流速度減慢─腦供血不足”和“血流速度增快─腦動脈痙攣”，這種報告混淆了“血管內(nèi)的血流速度”和“腦血流量”兩個不同的概念，使經(jīng)顱多普勒真正的作用和價值在很多地方長期得不到認(rèn)識和發(fā)揮。神經(jīng)科醫(yī)生因此而對它不信任，操作者也因為臨床醫(yī)生對TCD的不信任而失去信心。

經(jīng)顱多普勒的原理是：利用低頻高能的超聲探頭穿透比較薄的顱骨，對顱內(nèi)血管內(nèi)紅細(xì)胞信號進(jìn)行采集，再結(jié)合多普勒效應(yīng)經(jīng)過計算機(jī)的處理，來計算出顱內(nèi)血管里的血流速度；腦供血不足與腦血流量相關(guān)。

我們了解一下TCD血流速度與腦血流量之間的關(guān)系：

一、血管內(nèi)血流速度和血流量是兩個不同概念，血流量指單位時間內(nèi)通過血管橫截面的血流容量，TCD所能提供的只是血流速度而不是血流量。誠然，在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比，但在未知血管橫截面的情況下，血流速度不能代表通過該血管的血流量。

二、通過血管內(nèi)的血流量與腦血流量也是兩個不同概念。一條或數(shù)條動脈內(nèi)通過的血流量不能代表被供應(yīng)區(qū)域的腦血流量，因為腦動脈間可建立側(cè)枝循環(huán)相互代償。由此可見，即使某動脈確實血流量下降了，也未必代表其供血區(qū)域一定存在腦血流量下降。

我們怎么能把“血管內(nèi)的血流速度”和“腦血流量（cerebral blood flow，CBF）”劃等號呢？我們測得的血流量也只是這一條血管局部的血流量，并不能代表整個頭部的腦血流量。更何況血管的直徑我們還無法得知，我們又怎么能判定腦血流量呢？譬如：在血管的狹窄處檢測到的血流速度增快，我們能說血流量很大嗎？答案顯然是否定的。在考慮腦組織、腦血管局部病變對腦血流量影響情況的同時，也要重視影響因素。①腦部的血液是靠心臟來供應(yīng)的，心輸出量和血壓的改變，勢必導(dǎo)致腦血流發(fā)生相應(yīng)的變化。②CO2分壓、氧分壓等因素對腦血流也有明顯影響。③自主神經(jīng)、內(nèi)分泌的機(jī)能狀態(tài)和藥物對腦血流的影響也應(yīng)重視。④顱外大血管病變也會引起顱內(nèi)血流動力學(xué)的改變。

因此，前述TCD報告的結(jié)論不夠嚴(yán)謹(jǐn)和可靠，應(yīng)結(jié)合臨床病情和所得的客觀檢測數(shù)據(jù)，分析各種可能性，必要時作進(jìn)一步的檢查。

腦血管病變造成的局部和全腦血流動力學(xué)改變是有一定的規(guī)律的，不同的病變和不同的時期對腦血流的影響也不一樣。在血管梗塞的急性期是檢測不到受累血管的多普勒信號的,經(jīng)過篩查，在恢復(fù)的前期能檢測到的是血流速度減慢,而在恢復(fù)的后期可以檢測到血流速度增快,最后恢復(fù)正常。當(dāng)然并不是每一例病人都符合上述規(guī)律。因此在進(jìn)行TCD的結(jié)果分析時，要把局部的改變、全腦的變化以及病變的時期和病變的程度結(jié)合起來，并根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)變化來做出最終的結(jié)果。

其次，就是在不少醫(yī)院看到，部分操作醫(yī)生TCD檢查時的操作方法為：只要看到血管信號出現(xiàn)，就立即凍結(jié)、保存，換下一條血管開始檢測，而且4MHz CW探頭長期處于閑置的狀態(tài)。這種檢測方法測得的血流速度只是這條血管某一點在某一角度下的血流速度，不能代表這一條血管全段血管的血流情況。我們測得的血流速度減慢或者增快，是代償性的還是血管本身病理性的還需要更詳盡的檢查。譬如：一側(cè)的頸內(nèi)狹窄后，對側(cè)的大腦前動脈血流速度增快，我們能說是大腦前動脈痙攣嗎？頸總動脈狹窄后，我們測得的同側(cè)的大腦中動脈血流速度減慢，能說是供血不足嗎？我們不用4MHz的探頭來檢測鎖骨下動脈的血流情況，我們能確定鎖骨下動脈盜血的發(fā)生嗎？這些答案都是否定的。因此，我們在檢查的時候不能忽視4MHz探頭的作用，一定要更的，更仔細(xì)的去檢查每一條血管的情況。

認(rèn)為TCD技術(shù)很難掌握或者很容易掌握都是片面的，無論您是神經(jīng)科的醫(yī)生還是超聲科的醫(yī)生，我們不妨端正態(tài)度，認(rèn)真、客觀地看待TCD，超聲科醫(yī)生應(yīng)掌握腦血管解剖和血流動力學(xué)的基礎(chǔ)；檢查的時候要做到細(xì)致、耐心，一定要盡可能的去檢查更多的血管，同一條血管要通過各種深度和不同的角度去檢測，這樣我們測得的血流速度才能更接近實際，才能給臨床提供正確的分析依據(jù)。

檢查病人時要根據(jù)病情、聲窗和血管的具體情況調(diào)節(jié)儀器的各種參數(shù)，注意手法，對血管定位要可靠，使每一血管、每一節(jié)段的頻譜圖清晰、良好，血流方向與探頭方向的夾角最?。传@取血流速度，而不一定是最清晰的圖像）。同時又要利用腦血流動力學(xué)在各種病變時的變化規(guī)律對病人進(jìn)行綜合分析判斷，一邊檢查一邊分析，甚至加做壓迫頸總動脈實驗、換氣實驗、睜閉眼實驗等輔助功能檢查，個體化的進(jìn)行，尋找、發(fā)現(xiàn)更多的血流動力學(xué)證據(jù)，提高TCD的正確率，有效地幫助臨床、篩查，這樣才能改變臨床醫(yī)生對經(jīng)顱多普勒的看法，從而在臨床上得到合理的應(yīng)用，也只有這樣，才能擺脫經(jīng)顱多普勒現(xiàn)在的處境。

筆者剛剛開始對超聲經(jīng)顱多普勒進(jìn)行學(xué)習(xí)與研究，以上內(nèi)容如有錯誤敬請諒解。