淺談超聲經(jīng)顱多普勒的檢測技術(shù)與臨床意義

作者：張   兵

自1988年我國引進(jìn)第一臺(tái)經(jīng)顱多普勒以來，TCD在國內(nèi)臨床上得到廣泛的應(yīng)用，九十年代國內(nèi)開始出現(xiàn)經(jīng)顱多普勒生產(chǎn)廠家，自主研發(fā)生產(chǎn)經(jīng)顱多普勒產(chǎn)品（南京科進(jìn)于96年開始生產(chǎn)TCD儀）。隨著TCD應(yīng)用領(lǐng)域的不斷拓寬，儀器功能的不斷完善，它的臨床應(yīng)用和科研價(jià)值得到越來越多的肯定和重視。至今，經(jīng)顱多普勒檢測技術(shù)在我國大中小型醫(yī)院得到了迅速的普及，已成為目前腦血管病的重要手段。但是，筆者走訪了近兩百家醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)大約有三分之一的醫(yī)院，特別是中小型醫(yī)院的經(jīng)顱多普勒處境非常尷尬─部分臨床醫(yī)生認(rèn)為經(jīng)顱多普勒臨床沒有什么特別的意義！

為什么會(huì)出現(xiàn)如此的局面呢？筆者在走訪多家醫(yī)院后，就發(fā)現(xiàn)的一些問題，在此做了一些分析：

首先，部分醫(yī)院的經(jīng)顱多普勒臨床報(bào)告為：“血流速度減慢─腦供血不足”和“血流速度增快─腦動(dòng)脈痙攣”，這種報(bào)告混淆了“血管內(nèi)的血流速度”和“腦血流量”兩個(gè)不同的概念，使經(jīng)顱多普勒真正的作用和價(jià)值在很多地方長期得不到認(rèn)識(shí)和發(fā)揮。神經(jīng)科醫(yī)生因此而對它不信任，操作者也因?yàn)榕R床醫(yī)生對TCD的不信任而失去信心。

經(jīng)顱多普勒的原理是：利用低頻高能的超聲探頭穿透比較薄的顱骨，對顱內(nèi)血管內(nèi)紅細(xì)胞信號(hào)進(jìn)行采集，再結(jié)合多普勒效應(yīng)經(jīng)過計(jì)算機(jī)的處理，來計(jì)算出顱內(nèi)血管里的血流速度；腦供血不足與腦血流量相關(guān)。

我們了解一下TCD血流速度與腦血流量之間的關(guān)系：

一、血管內(nèi)血流速度和血流量是兩個(gè)不同概念，血流量指單位時(shí)間內(nèi)通過血管橫截面的血流容量，TCD所能提供的只是血流速度而不是血流量。誠然，在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比，但在未知血管橫截面的情況下，血流速度不能代表通過該血管的血流量。

二、通過血管內(nèi)的血流量與腦血流量也是兩個(gè)不同概念。一條或數(shù)條動(dòng)脈內(nèi)通過的血流量不能代表被供應(yīng)區(qū)域的腦血流量，因?yàn)槟X動(dòng)脈間可建立側(cè)枝循環(huán)相互代償。由此可見，即使某動(dòng)脈確實(shí)血流量下降了，也未必代表其供血區(qū)域一定存在腦血流量下降。

我們怎么能把“血管內(nèi)的血流速度”和“腦血流量（cerebral blood flow，CBF）”劃等號(hào)呢？我們測得的血流量也只是這一條血管局部的血流量，并不能代表整個(gè)頭部的腦血流量。更何況血管的直徑我們還無法得知，我們又怎么能判定腦血流量呢？譬如：在血管的狹窄處檢測到的血流速度增快，我們能說血流量很大嗎？答案顯然是否定的。在考慮腦組織、腦血管局部病變對腦血流量影響情況的同時(shí)，也要重視影響因素。①腦部的血液是靠心臟來供應(yīng)的，心輸出量和血壓的改變，勢必導(dǎo)致腦血流發(fā)生相應(yīng)的變化。②CO2分壓、氧分壓等因素對腦血流也有明顯影響。③自主神經(jīng)、內(nèi)分泌的機(jī)能狀態(tài)和藥物對腦血流的影響也應(yīng)重視。④顱外大血管病變也會(huì)引起顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變。

因此，前述TCD報(bào)告的結(jié)論不夠嚴(yán)謹(jǐn)和可靠，應(yīng)結(jié)合臨床病情和所得的客觀檢測數(shù)據(jù)，分析各種可能性，必要時(shí)作進(jìn)一步的檢查。

腦血管病變造成的局部和全腦血流動(dòng)力學(xué)改變是有一定的規(guī)律的，不同的病變和不同的時(shí)期對腦血流的影響也不一樣。在血管梗塞的急性期是檢測不到受累血管的多普勒信號(hào)的,經(jīng)過篩查，在恢復(fù)的前期能檢測到的是血流速度減慢,而在恢復(fù)的后期可以檢測到血流速度增快,最后恢復(fù)正常。當(dāng)然并不是每一例病人都符合上述規(guī)律。因此在進(jìn)行TCD的結(jié)果分析時(shí)，要把局部的改變、全腦的變化以及病變的時(shí)期和病變的程度結(jié)合起來，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化來做出最終的結(jié)果。

其次，就是在不少醫(yī)院看到，部分操作醫(yī)生TCD檢查時(shí)的操作方法為：只要看到血管信號(hào)出現(xiàn)，就立即凍結(jié)、保存，換下一條血管開始檢測，而且4MHz CW探頭長期處于閑置的狀態(tài)。這種檢測方法測得的血流速度只是這條血管某一點(diǎn)在某一角度下的血流速度，不能代表這一條血管全段血管的血流情況。我們測得的血流速度減慢或者增快，是代償性的還是血管本身病理性的還需要更詳盡的檢查。譬如：一側(cè)的頸內(nèi)狹窄后，對側(cè)的大腦前動(dòng)脈血流速度增快，我們能說是大腦前動(dòng)脈痙攣嗎？頸總動(dòng)脈狹窄后，我們測得的同側(cè)的大腦中動(dòng)脈血流速度減慢，能說是供血不足嗎？我們不用4MHz的探頭來檢測鎖骨下動(dòng)脈的血流情況，我們能確定鎖骨下動(dòng)脈盜血的發(fā)生嗎？這些答案都是否定的。因此，我們在檢查的時(shí)候不能忽視4MHz探頭的作用，一定要更的，更仔細(xì)的去檢查每一條血管的情況。

認(rèn)為TCD技術(shù)很難掌握或者很容易掌握都是片面的，無論您是神經(jīng)科的醫(yī)生還是超聲科的醫(yī)生，我們不妨端正態(tài)度，認(rèn)真、客觀地看待TCD，超聲科醫(yī)生應(yīng)掌握腦血管解剖和血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)；檢查的時(shí)候要做到細(xì)致、耐心，一定要盡可能的去檢查更多的血管，同一條血管要通過各種深度和不同的角度去檢測，這樣我們測得的血流速度才能更接近實(shí)際，才能給臨床提供正確的分析依據(jù)。

檢查病人時(shí)要根據(jù)病情、聲窗和血管的具體情況調(diào)節(jié)儀器的各種參數(shù)，注意手法，對血管定位要可靠，使每一血管、每一節(jié)段的頻譜圖清晰、良好，血流方向與探頭方向的夾角最小（即獲取血流速度，而不一定是最清晰的圖像）。同時(shí)又要利用腦血流動(dòng)力學(xué)在各種病變時(shí)的變化規(guī)律對病人進(jìn)行綜合分析判斷，一邊檢查一邊分析，甚至加做壓迫頸總動(dòng)脈實(shí)驗(yàn)、換氣實(shí)驗(yàn)、睜閉眼實(shí)驗(yàn)等輔助功能檢查，個(gè)體化的進(jìn)行，尋找、發(fā)現(xiàn)更多的血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)，提高TCD的正確率，有效地幫助臨床、篩查，這樣才能改變臨床醫(yī)生對經(jīng)顱多普勒的看法，從而在臨床上得到合理的應(yīng)用，也只有這樣，才能擺脫經(jīng)顱多普勒現(xiàn)在的處境。

筆者剛剛開始對超聲經(jīng)顱多普勒進(jìn)行學(xué)習(xí)與研究，以上內(nèi)容如有錯(cuò)誤敬請諒解。